En milieu professionnel, le risque d'exposition est évalué par le médecin du travail.
Nous faisons un point sur la règlementation des vaccinations obligatoires et non obligatoires ( tétanos, hépatite, BCG, grippe, cas des voyages à l'étranger...), et la pratique de ces vaccinations par le médecin du travail.

  Hépatite B, Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Typhoïde.                                                                               

L'obligation juridique de l'immunisation contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, est déterminée par l'exposition au risque. (Art L 10 du Code de la Santé Publique - loi du 18 janvier 1991).
Au titre de cet article, « toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la polio ».
L'employeur doit établir une liste des personnes exposées après avis du médecin du travail.
L'arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements dans lesquels le personnel exposé doit être immunisé :  établissements relevant de la loi hospitalière; dispensaires ou centres de soins; établissements de PMI, établissements de soins dentaires, laboratoires d'analyses médicales, centres de transfusion sanguine et de conservation et de stockage de produits humains, établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées et services sociaux concourant à la protection de l'enfance, établissements d'hébergement pour adultes handicapés et pour personnes âgées, services sanitaires de maintien à domicile, établissements de garde d'enfants d'âge pré scolaire, établissements de formation des personnels sanitaires, services communaux d'hygiène et de santé, entreprises de transports sanitaire, services de médecine du travail et  de médecine préventive scolaire .
Sont assimilés aux établissements et organismes mentionnés ci-dessus, dans la mesure où ils participent à leur activité : les blanchisseries, les entreprises de pompes funèbres, les entreprises de transport de corps avant mise en bière.
L'arrêté du 23-08-91 établit la  liste des professions pour la préparation desquelles les élèves ou étudiants sont soumis à l'obligation d'immunisation. Ce sont les établissements préparant à l'exercice des professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes) et des autres professions de santé (aides-soignants, laborantins d'analyses médicales, ambulanciers, manipulateurs de radiologie médicale, audioprothésistes, masseurs kinésithérapeutes, auxiliaires de puériculture, orthophonistes, ergothérapeutes, orthoptistes, infirmiers, pédicures podologues, pharmaciens, psychomotriciens).
L'obligation de l'immunisation contre la fièvre typhoïde est déterminée par le seul exercice dans un laboratoire d'analyses de biologie médicale, qu'il y ait ou non exposition au risque.

L'obligation d'immunisation, déterminée par l'exposition au risque, consiste en fait en une obligation vaccinale,
la personne assujettie étant tenue d'apporter la preuve qu'elle a subi les vaccinations exigées. Il s'agit bien là d'une obligation individuelle du salarié, obligation susceptible, si elle n'est pas acceptée, d'entraîner un changement d'affectation, voire une rupture de contrat en cas de non possibilité d'affectation.
Un arrêté du 06/02/91 précise que les personnes assujetties sont considérées comme valablement immunisées lorsque les conditions de vaccinations fixées ci-après sont remplies :
Vaccinations antidiphtériques, antitétaniques et antipoliomyélite (voie injectable seulement ) complètes dont le dernier rappel a été effectué depuis moins de 10 ans.
Vaccination complète contre l'hépatite B: Si la primovaccination (trois injections à 0-1-6 mois )a été pratiquée avant l'âge de 25 ans, il n'y a pas lieu de faire de rappel. Si la primovaccination a été effectuée après l'âge de 25 ans, et que l'on ne dispose pas de résultats d'un dosage des anticorps anti-HBs montrant une valeur supérieure à 10 mUI/ml, le rappel à 5 ans doit être effectué, suivi d'un contrôle sérologique un à deux mois plus tard. Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur au seuil, le médecin du travail procédera à l'évaluation de l'opportunité de doses additionnelles, sans excéder un nombre de 6 injections au total (y compris les 3 injections de la première série vaccinale). Cette stratégie de contrôle de l'immunité chez les personnes vaccinées est aussi applicable aux personnes à haut risque d'exposition.
Une injection du vaccin typhoïdique a été effectuée depuis moins de 3 ans.

Obligation vaccinale et aptitude médicale.
Avant son entrée en fonction ou au moment de son inscription dans un établissement d'enseignement, toute personne soumise aux dispositions de l'article L 10 CSP est tenue d'apporter la preuve qu'elle a subi les vaccinations exigées. A défaut de produire cette preuve, elle est tenue de subir la ou les vaccinations exigées. Les dépenses entraînées par ces vaccinations sont à la charge des établissements employeurs.
Avant que l'immunisation soit valablement acquise, elle ne peut occuper des fonctions l'exposant à l'infection. Dans les établissements hospitaliers publics le médecin du travail veille, sous la responsabilité du chef d'établissement , à l'application des dispositions du code de la santé publique sur les vaccinations obligatoires. Il procède lui-même ou fait procéder à ces vaccinations (art R. 242-16 CT). Il constatera que le salarié exposé répond ou ne répond pas aux obligations vaccinales.
Aucune disposition de cet ordre n'est prévue dans le secteur de soins privé ni dans les autres secteurs professionnels dans lesquels doivent s'appliquer les dispositions de l'article L 10.

Dans tous les cas, c'est l'employeur qui doit vérifier la preuve vaccinale, le médecin du travail n'agissant éventuellement que par délégation de l'employeur. Cette délégation portant sur l'acte de vaccination et non sur l'état immunitaire, le médecin du travail constatera donc que le salarié répond ou ne répond pas aux obligations légales de vaccination. Cette réponse à une obligation réglementaire peut être différente de l'avis d'aptitude médicale prononcé par le médecin du travail. L'avis d'aptitude déterminé par le médecin du travail prend en compte l'importance du risque, les moyens de prévention collective et individuelle mis en place, l'état de santé du salarié, son état immunitaire. Ce peut être le cas lorsque le salarié devant exercer dans un service exposé n'est toujours pas immunisé malgré le fait qu'il ait été correctement vacciné. Si le risque paraît maîtrisable par les techniques habituelles de prévention, un avis d'aptitude pourra être délivré, sinon le médecin du travail peut prononcer un avis de contre-indication à l'affectation au poste concerné (lettre circulaire de l'Inspection Médicale du Travail du 26 avril 1998 relative à la pratique des vaccinations en milieu de travail par les médecins du travail ).

Contre-indications
Sont seules exemptées temporairement de l'obligation vaccinale les personnes qui justifient, par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication temporaire à l'une ou à l'ensemble des vaccinations requises. Ces personnes ne peuvent recevoir une affectation dans un service les exposant au risque infectieux. Une circulaire du 08/04/97 précise qu'en l'absence de liste officielle de contre-indications, chaque médecin doit se référer aux textes d'autorisation de mise sur le marché publiées dans le VIDAL, ainsi qu'au calendrier vaccinal élaboré par le Comité technique de vaccinations du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France.
Selon l'arrêté du 26/04/99, la vaccination des personnes visées par l'article L 10 doit répondre aux recommandations du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France.

  Le B.C.G.                                                                                                                                                        

L'article L 215 du Code de Santé publique (loi du 18/01/94) et le décret du 05/09/96 ( articles R.215-1 à R.215-5 code de la santé publique). précisent que la vaccination par le vaccin antituberculeux B.C.G. est obligatoire en fonction des risques que font encourir certaines activités.
Sont visés à la fois les personnels qui exercent dans des services où ils sont susceptibles d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux, mais aussi, et essentiellement dans la logique d'une politique de santé publique, d'autres personnels (accueil habituel d'enfants de moins de 6 ans …):
Le personnel soignant des établissements de santé (hôpitaux, hospitalisation à domicile, dispensaires et PMI); les personnes exerçant une activité professionnelle dans les laboratoires d'analyses médicales; le personnel des établissements sociaux ou médico-sociaux prenant en charge des populations pouvant avoir un risque élevé de tuberculose: (hébergement et services pour personnes âgées, structures prenant en charge des patients infectés par le VIH ou des toxicomanes; structures contribuant à l'accueil de personnes en situation de précarité sociale, foyers pour travailleurs migrants); le personnels des établissements pénitentiaires ou de probation; le personnel des établissements accueillant de jeunes enfants (écoles maternelles, crèches…) ou des jeunes handicapés et inadaptés, et les aides maternelles. Sont aussi concernés les étudiants des professions de santé ( médecine, chirurgie dentaire, pharmacie, élèves sages-femmes ), des professions à caractère sanitaire ( aides soignants, ambulanciers, audioprothésistes, auxiliaires de puériculture, ergothérapeutes, infirmiers, techniciens d'analyses biologiques, manipulateurs de radiologie médicale, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, psychomotriciens) et des professions à caractère social ( aides médico-psychologiques, animateurs socio-éducatifs, assistants sociaux, éducateurs, éducateurs; travailleurs familiaux ).

Sont considérés comme ayant satisfait à l'obligation vaccinale (art. R. 215 –4) :
- les personnes ayant une intradermo-réaction positive à la tuberculine
- les personnes dont l'intradermo-réaction à la tuberculine est négative, si elles peuvent faire état de deux vaccinations par le B.C.G., mêmes anciennes, réalisées par injection intradermique.
Les établissements employeurs ou, pour les étudiants, les établissements ayant reçu leur inscription, prennent à leur charge les dépenses entraînées par ces vaccinations (art. R. 215-5). La vaccination dispensée dans les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. est gratuite. Les personnes soumises à la vaccination obligatoire conservent la faculté de se faire vacciner en dehors de ces services ( art. L. 216).
Les contre indications (art R. 215-3 ) sont définitives (déficits immunitaires congénitaux ou acquis) ou temporaires ( dermatoses étendues en évolution )

Les articles R 231-60 et suivants du Code du travail, fixent les règles de prévention à mettre en œuvre pour la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition potentielle à des agents biologiques.
Un arrêté du 18/07/94 complète ces dispositions. Il fixe la liste des agents biologiques pathogènes et les classe en 4 groupes en fonction de l'importance du  risque. Le chef d'établissement établit une liste des travailleurs qui sont exposés à des agents biologiques des groupes 3 ou 4. Cette liste est communiquée au médecin du travail. Elle permet d'identifier les travailleurs pour lesquels des mesures spéciales de protection peuvent être nécessaires.
L'existence d'une exposition à un risque biologique clairement identifié et non maîtrisé autorise l'employeur à recommander la vaccination aux travailleurs non immunisés contre ce risque, après avis du médecin du travail et information du CHSCT ( art R 231-65-1 CT).
La vaccination ne peut en aucun cas se substituer à la mise en place d'une protection collective et individuelle efficace.

Le médecin du travail qui joue un rôle majeur en tant que conseiller de l'employeur et des salariés pour l'analyse des risques professionnels et leur prévention se trouve donc amené à pouvoir proposer ou effectuer un certain nombre de vaccinations dans le cadre de sa pratique quotidienne, dans un but exclusif de prévention des risques professionnels, en fonction de la gravité du risque et de l'existence d'un vaccin dont l'efficacité et l'innocuité sont reconnues.
La vaccination, et si nécessaire la recherche de l'immunisation, est à la charge de l'employeur.

L'employeur ne peut donc exiger la vaccination qui reste, après information claire et précise du médecin du travail, de la libre volonté du salarié.
Le refus de la vaccination ne peut justifier l'éviction d'un poste qu'en cas de risque caractérisé particulièrement grave, non ou difficilement traitable.

Il est souhaitable de recommander les vaccinations contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite au personnel soignant des cabinets libéraux, au personnel des établissements de travail protégé, de réinsertion ou de maintien à domicile pour les adultes handicapés.

Tétanos : Pour les salariés travaillant dans les égouts, au contact des eaux usées ou de la terre.
Hépatite B: Vaccination recommandée également pour les professions amenées à intervenir sur des personnes blessées,( secouristes, pompiers, policiers,) ou pour le personnel risquant une piqûre par seringues abandonnées (concierge, employés de nettoyage. .)
Hépatite A: Vaccination recommandée pour le personnel des crèches, des établissements d'accueil pour l'enfance, le personnel au contact des eaux usées, le personnel des services de restauration collective, les salariés effectuant des déplacements à l'étranger ;
Leptospirose (MP n° 19) : Vaccination recommandée pour le personnel travaillant au contact des eaux usées (égoutiers,  voirie, gardes-pêche, parcs aquatiques); dans des lieux susceptibles d'être souillés par des déjections d'animaux porteurs de germes (travaux dans les mines et carrières, tunnels, caves souterrains) ou exposés au contact avec ces animaux ou leurs déjections(. abattoirs, laiteries).
Rage (M.P. n° 56) : Personnel  susceptible d'être en contact avec des animaux atteints ou suspects de rage ou avec leurs dépouilles, (services vétérinaires, laboratoires, fourrières, taxidermistes, gardes forestiers).
Brucellose (MP n°24) : Personnel exposé au contact avec des bovins, caprins, ovins, porcins, avec leurs produits ou leurs déjections. (laboratoires et services vétérinaires. abattoirs).
Rubéole: Personnel féminin jusqu'à 45 ans en contact avec les enfants, personnel de santé.

Grippe: La vaccination contre la grippe occupe une place particulière. Cette vaccination peut en effet faire partie des vaccinations à recommander (essentiellement pour le personnel en contact avec le public ) mais elle constitue une mesure de protection individuelle contre une affection n'ayant pas un caractère professionnel, et la pratique de cette vaccination antigrippale (qui doit se pratiquer dans de bonnes conditions et pendant le temps médical) ne relève pas du médecin du travail mais est plutôt du domaine des médecins traitants. (circulaire du 26 avril 1998).

Le médecin du travail doit, dans sa mission de prévention, apporter aux salariés l'information concernant les risques encourus, des recommandations sur les règles d'hygiène individuelles et les vaccinations préconisées ou exigées. Le programme de vaccination à réaliser sera adapté à l’âge et au statut vaccinal du voyageur, à la situation sanitaire du pays visité, aux conditions et à la durée du séjour.
Des recommandations sanitaires pour les voyageurs sont élaborées par le groupe de travail " Santé des voyageurs " du Conseil supérieur d’hygiène publique de France. Elles concernent les vaccinations inscrites au calendrier vaccinal (diphtérie, tétanos, poliomyélite) et celles qui figurent dans la rubrique " recommandations particulières " (fièvre jaune, hépatite A, hépatite B, typhoïde), d’autres vaccinations pouvant être indiquées pour les voyageurs (encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, méningite à méningocoques A et C, rage).
Des informations complémentaires peuvent être obtenues en consultant le site internet du ministère de l'emploi et de la solidarité : http://www.sante.gouv.fr/, rubriques vaccinations ou actualités.

Le salarié conserve, dans tous les cas, le libre choix du médecin vaccinateur.
Aucune vaccination ne peut être pratiquée sans son accord explicite.

Le médecin du travail peut pratiquer lui-même ces vaccinations, mais dans des conditions précises.
Il doit pouvoir décliner cette pratique, notamment s'il estime n'avoir ni le temps, ni les moyens matériels pour les pratiquer. Lorsque ces vaccinations sont pratiquées par le médecin du travail, ce dernier doit avoir obtenu l'accord de principe préalable du chef d'entreprise, ceci afin d'éviter un litige ultérieur en cas d'accident post- vaccinal, lequel pourrait être éventuellement considéré comme un accident du travail.
Le médecin du travail se doit de donner une information claire et précise à l'employeur et aux salariés exposés sur les avantages et les risques éventuels de chaque vaccination.
Avant chaque injection, le médecin du travail doit procéder à un interrogatoire et à un examen clinique du salarié, à la recherche de contre- indications vaccinales. L'acte vaccinal doit être réalisé dans les meilleures conditions de sécurité. Le médecin vaccinateur doit disposer d'une trousse de secours adaptée lui permettant d'effectuer les premiers gestes de réanimation.
Le médecin du travail assume la responsabilité de ses actes professionnels mais l'Etat est responsable des accidents liés directement aux vaccinations obligatoires (article L 10-1 du Code de santé publique), quel que soit le lieu où la vaccination est effectuée.

Liens utiles                                                                                                                                                               

Voir le Calendrier vaccinal applicable pour l'année 2002 et les recommandations aux voyageurs sur le site de l' AIMT

Voir également le Bulletin d' épidémiologie

Vous trouverez dans notre dossier " Liens " d'autres sites concernant les voyages à l'étranger.

   
             accueil        cmti        dossiers        infections        haut       

Page réalisée pal le Dr ACQUARONE Denis , CMTI, NICE                                   
 Vous pouvez reproduire cette page mais merci d'en signaler la provenance